Alles MRI … oder was?

Ist wirklich immer ein MRI notwendig? Unser Running-Doc Dr. med. Martin Narozny-Willi* gibt Auskunft über die Wahl der angemessenen bildgebenden Untersuchung.

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Welches bildgebende Verfahren angebracht ist, entscheidet der Arzt von Fall zu Fall: Eine Untersuchung in einem MRI-Gerät wird vorbereitet. (Foto: Philips Communications)

Am letzten Sportmedizinerkongress unterhalte ich mich mit einem Kollegen darüber, dass immer mehr Patienten bereits mit einer festen Vorstellung darüber in die Sprechstunde kommen, welche Untersuchung sie brauchen. Typischerweise spielt sich das wie folgt ab: Ich höre mir die Entstehungsgeschichte des Problems an, untersuche den Patienten und veranlasse allenfalls noch eine Röntgenuntersuchung. Genau da kommt dann der Satz: «Warum machen sie denn kein MRI? Mein Kollege hatte genau dasselbe Problem und nur auf den MRI-Bildern konnte die Diagnose gestellt werden.» Ich versuche dann zu erklären, dass ein MRI nicht in jedem Fall nötig und manchmal auch die falsche Untersuchung ist. Das wollen aber viele Patienten nicht hören und akzeptieren.

Darum möchte ich hier einen kurzen Überblick über die Grundprinzipien der häufigsten bildgebenden Untersuchungen in der Sportmedizin geben: Röntgen, Computertomografie, Ultraschall und MRI.

Röntgen:

Das Prinzip Röntgen.

Das Prinzip Röntgen.

Die Röntgenstrahlung wurde von Wilhelm Conrad Röntgen 1895 entdeckt. Bei dieser Untersuchungsmethode werden von einer Strahlenquelle die Röntgenstrahlen durch die zu untersuchende Struktur, z.B. Knochen oder Lungengewebe gesendet und auf einem Film oder einem Detektor aufgezeichnet. Dichte Strukturen wie zum Beispiel Knochen absorbieren dabei viel Strahlung, während Weichteile die meiste Strahlung durchlassen. Daraus entsteht das charakteristische Röntgenbild mit weisser Knochenstruktur, während sich die Umgebung dunkel darstellt.

Röntgenbild eines Knies.

Röntgenbild eines Knies.

Das Röntgenbild ist in vielen Fällen in der Sportmedizin die Basisuntersuchung bezüglich Verletzungen am Knochen. Ein Röntgenbild lässt sich direkt in den meisten Arztpraxen anfertigen und ist vergleichsweise günstig. Eine Röntgenuntersuchung des Knies mit zwei Bildern kostet 90 Franken. Der Nachteil liegt in der Strahlenbelastung. Für ein Röntgenbild eines Gelenkes ist diese aber sehr gering. Zudem verwenden moderne Röntgengeräte, die nicht mehr auf Film belichten, sondern das Bild digital darstellen, ca. 30 Prozent weniger Strahlung. Hierzu einige Vergleichswerte: Eine Röntgenaufnahme des Knies verursacht eine Strahlenbelastung von 0,01 mSv (Millisievert). Ein Flug Zürich–New York–Zürich führt zu einer zusätzlichen Strahlenbelastung von 0,1 mSv durch die kosmische Strahlung. Personen, die auf einer Höhe von 2000 Meter wohnen, haben eine zusätzliche Strahlenbelastung von 1 mSv pro Jahr. Für beruflich strahlenexponierte Personen gelten Grenzwerte von 20 mSv pro Jahr. Bei entsprechender Fragestellung lässt sich also ein Röntgenbild mit gutem Gewissen durchführen. Eine wichtige Ausnahme bildet die Schwangerschaft, da durch die Strahlung das Erbgut des Embryos geschädigt werden kann. Hier muss eine Röntgenaufnahme vermieden werden oder in dringenden Fällen eine Nutzen-Risiko-Abwägung durchgeführt werden.

Computertomografie (CT):

Das Prinzip einer CT.

Das Prinzip einer CT.

Dieses Verfahren ist eine Weiterentwicklung des Röntgens und wird seit der Mitte der 70er-Jahren eingesetzt. Vereinfacht gesagt rotiert dabei ein Röntgengerät um den Patienten und erzeugt dabei Schnittbilder von wenigen Millimetern Dicke, die auch zu einem 3-D-Bild rekonstruiert werden können. Der Vorteil liegt dabei in der exakten räumlichen Darstellung komplexer Strukturen, wobei die Bilder innert weniger Minuten erstellt werden. In der Unfallchirurgie wird dies genutzt, um komplizierte Knochenbrüche darzustellen und die korrekte Operationsmethode zu planen.

Knochenbruch: CT-Bild und 3-D-Rekonstruktion .

Knochenbruch: CT-Bild und 3-D-Rekonstruktion.

Wegen der sehr detaillierten Darstellung des Knochens lässt sich im CT der Verlauf einer komplizierten Knochenheilung nach Fraktur besser beurteilen als im Röntgen oder im MRI.  Eine CT-Untersuchung kann nicht mehr beim Arzt in der Praxis erstellt werden. Hierzu wird der Patient in ein Röntgeninstitut oder in ein Spital überwiesen. Eine CT-Untersuchung des Knies kostet 340 Franken. Der Nachteil ist die bis zu 20-fach erhöhte Strahlenbelastung im Vergleich zum Röntgenbild.

Die CT-Untersuchung findet in vielen anderen medizinischen Fachbereichen Anwendung, u.a. zur Erkennung von Frühstadien von Lungentumoren, Darstellung von Herzkranzgefässen oder von Hirnblutungen.

Ultraschall:

Prinzip Ultraschall.

Prinzip Ultraschall.

Die Ultraschalluntersuchung ist vor allem von der Schwangerschaftsuntersuchung her bekannt. Es handelt sich um eine völlig ungefährliche Darstellungsmethode. Dabei werden nach dem Echoprinzip von einer Sonde Ultraschallwellen in das zu untersuchende Gewebe ausgesandt und von den verschieden dichten Strukturen unterschiedlich stark reflektiert. Das Echomuster der reflektierten Wellen wird analysiert und daraus ein Bild berechnet. Wenig bekannt ist, dass der Ultraschall auch in der Sportmedizin gute Dienst leistet. Damit lassen sich Strukturen wie Muskelgewebe und Sehnen einfach und kostengünstig auch in der Arztpraxis untersuchen.

Ultraschallbild einer Achillessehne.

Ultraschallbild einer Achillessehne.

Eine Ultraschalluntersuchung des Knies kostet 100 Franken. Der Nachteil dieser Methode ist, dass das Resultat der Untersuchung von der Erfahrung des Arztes abhängt und dass nur vergleichsweise wenige Ärzte Ultraschalluntersuchungen am Bewegungsapparat durchführen.

Magnetic resonace imaging (MRI):

Darstellung des MRI-Prinzips.

Darstellung des MRI-Prinzips.

MRI-Untersuchungen werden ausschliesslich in Röntgeninstituten oder Spitälern durchgeführt. Bei einer MRI-Untersuchung werden keine Röntgenstrahlen verwendet. Die Bilder werden mithilfe von Magnetfeldern und Radiowellen erzeugt. Die Funktionsweise ist komplex. Vereinfacht gesagt wird die Dichte von Wasserstoffatomen in den verschiedenen Geweben des menschlichen Körpers gemessen. Dazu liegt der Patient in einer Röhre mit einem starken Magnetfeld. Die Wasserstoffatome werden dabei entlang des Magnetfeldes ausgerichtet. Wird jetzt ein Impuls mit Radiowellen ausgelöst, so verändert sich kurzfristig die Ausrichtung der Wasserstoffatome, bevor sie durch das Magnetfeld wieder in die parallele Ausrichtung gezwungen werden. Dabei geben sie Signale ab, welche gemessen werden und aus welchen das Bild konstruiert wird. Bedingt durch den Durchmesser der Magnetspulen ist es in der Röhre relativ eng, was Patienten mit Platzangst zu schaffen macht. Zudem tritt während der Untersuchung ein lautes Klopfgeräusch auf, welches durch ein rasches Ein- und Ausschalten von Magnetspulen ausgelöst wird. Darum bekommt man während der Untersuchung einen Gehörschutz aufgesetzt. Für die Untersuchung einiger Gelenke, zum Beispiel der Schulter, muss vorgängig eine Injektion mit einem Kontrastmittel durchgeführt werden, damit die entscheidenden Strukturen besser dargestellt werden können.
Das MRI eignet sich sehr gut zur Darstellung von Weichteilen wie Muskeln, Sehnen, Bändern und Menisken, aber auch von Knorpeln und Knochen.

MRI-Bild eines Knies.

MRI-Bild eines Knies.

Es liefert Serien von Schnittbildern in allen drei Ebenen und ist bei vielen akuten Gelenkverletzungen zum Standard geworden. Es ist allerdings auch die teuerste Untersuchung. Ein MRI des Knies kostet 480 Franken. Das MRI ist leider störanfällig: Metall in der Nähe des zu untersuchenden Gelenkes kann starke Störsignale verursachen, sodass die Aussagekraft leidet. Zudem muss man während der 30 Minuten dauernden Untersuchung absolut ruhig liegen, damit die Bilder nicht verwackelt werden. Träger eines Herzschrittmachers, von implantierten Medikamentenpumpen oder mit Metallsplittern im Körper können wegen des starken Magnetfeldes nicht untersucht werden.

Jede der vorgestellten bildgebenden Methoden hat ihre Berechtigung, ihre Vor- und Nachteile. Es hängt aber vom Verletzungsmechanismus, von der verletzten Struktur und der vermuteten Diagnose ab, welche Untersuchung für die weitere Abklärung die geeignetste ist. Vertrauen Sie als Patient bei dieser Entscheidung auf das Wissen Ihres Arztes und nicht darauf, was Ihr Kollege Ihnen empfohlen hat.

*Dr. med. Martin Narozny-Willi, Facharzt Orthopädische Chirurgie FMH, Sportmedizin SGSM und Verbandsarzt Swiss Ice Hockey. Medbase Zürich, Sportmedizin und Leistungsdiagnostik. Die Klinik ist eine Swiss Olympic Medical Base.

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